Formulaire inscription adultes Formulaire d’inscription Nom*Prénom*Email*Date de naissance*Lieu de naissance*Pays de naissance*SeparatorAdresse*Code postal*Commune*Pays*SeparatorDate Certificat médicalNom du médecinNuméro de référence du médecinCertificat médicalSeparatorPhoto d'identitéType de cotisation à payer (choisir dans la liste)*Adulte compétition (nouvelle inscription) - 100€Adulte compétition (réinscription) - 90€Adulte loisir (nouvelle inscription) - 80€Adulte loisir (réinscription) - 70€Tarif réduit [étudiant, demandeur d'emploi] (nouvelle inscription) - 50€Tarif réduit [étudiant, demandeur d'emploi] (réinscription) - 40€Paiement à effectuer au club soit : par chèque (ordre : Unihockey Club Les Grizzlys du Hainaut), en liquide, par carte bancaire (terminal de paiement disponible au club), par virement (IBAN : FR45 2004 1010 0513 4145 4X02 672 / BIC : PSSTFRPPLIL) . MENTIONNER LORS DU VIREMENT "inscr. floorball + nom de(s) l'inscrit(s)" Type de paiement (choisir dans la liste)*Par virementPar chèqueEn liquidePar carte bancaireSend Error occured. Please confirm your data and submit again:
