Formulaire inscription adultes

Formulaire d’inscription

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Certificat médical :

Au choix, vous pouvez fournir :

  • soit un certificat médical de moins de 3 mois indiquant la mention "pas de contre-indication à la pratique du floorball en compétition".
  • soit remplir, dater, signer et fournir le formulaire CERFA 15699*1, à condition que vous avez un certificat médical pour le floorball de moins de 3 ans. Formulaire disponible ici : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R47821

Dans les 2 cas, merci de remplir les données relatives à votre certificat médical (ancien ou récent) ci-dessous. 

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Cotisation :

Paiement à effectuer au club soit :

  • par chèque (ordre : Unihockey Club Les Grizzlys du Hainaut),
  • en liquide,
  • par carte bancaire (terminal de paiement disponible au club),
  • par virement (IBAN : FR45 2004 1010 0513 4145 4X02 672 / BIC : PSSTFRPPLIL) . MENTIONNER LORS DU VIREMENT "inscr. floorball + nom de(s) l'inscrit(s)"