Formulaire inscription adultes Formulaire d’inscription Nom*Prénom*Email*Date de naissance*Lieu de naissance*Pays de naissance*SeparatorAdresse*Code postal*Commune*Pays*Photo d'identité_____________________________________________________ Certificat médical : Au choix, vous pouvez fournir : soit un certificat médical de moins de 3 mois indiquant la mention "pas de contre-indication à la pratique du floorball en compétition". soit remplir, dater, signer et fournir le formulaire CERFA 15699*1, à condition que vous avez un certificat médical pour le floorball de moins de 3 ans. Formulaire disponible ici : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R47821 Dans les 2 cas, merci de remplir les données relatives à votre certificat médical (ancien ou récent) ci-dessous. Date Certificat médicalNom du médecinNuméro de référence du médecinCertificat médical ou CERFA 15699*1_____________________________________________________ Cotisation :Type de cotisation à payer (choisir dans la liste)*Adulte compétition - 100€Adulte loisir - 80€Tarif réduit [étudiant, demandeur d'emploi] - 50€Paiement à effectuer au club soit : par chèque (ordre : Unihockey Club Les Grizzlys du Hainaut), en liquide, par carte bancaire (terminal de paiement disponible au club), par virement (IBAN : FR45 2004 1010 0513 4145 4X02 672 / BIC : PSSTFRPPLIL) . MENTIONNER LORS DU VIREMENT "inscr. floorball + nom de(s) l'inscrit(s)" Type de paiement (choisir dans la liste)*Par virementPar chèqueEn liquidePar carte bancaireSend Error occured. Please confirm your data and submit again: