Formulaire inscription mineurs Formulaire d’inscription ETAT CIVIL DU LICENCIENom*Prénom*Date de naissance*Lieu de naissance*Pays de naissance*Adresse*Code postal*Commune*Pays*Nom et Prénom parent 1Nom et Prénom parent 2SeparatorCONTACTSTel domicileTel mobile du licenciéTel mobile Parent 1*Tel mobile Parent 2Personne à joindre en cas d'urgence (nom, prénom, n° tel)*Email(s) de contact (les informations seront envoyées à cette adresse)*PIÈCES A FOURNIR 1 photo d’identité en format papier (nom, prénom au dos) à remettre en même temps que le paiement de la cotisation OU scannée à insérer dans le champs prévu ci-dessous ; 1 certificat médical de moins 3 mois, avec N° au conseil de l’ordre du médecin, et mentionnant LA NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DU FLOORBALL EN COMPETITION, le cas échéant. A transmettre en même temps que la cotisation OU à insérer dans le champs prévu plus bas. Si votre enfant possède un certificat médical pour le floorball datant de moins de 3 ans, possibilité de fournir uniquement le formulaire CERFA 15699*1, rempli, daté et signé par le responsable légal, à la place du certificat médical. Dans ce cas, merci de remplir quand même les champs ci-dessous avec les données de l'ancien certificat médical. Formulaire CERFA 15699*1 téléchargeable ici : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R47821 Signature des formulaire joints en fin de page, à remettre en même temps que la cotisation ; Votre règlement de la cotisation (chèque à l’ordre de Grizzlys du Hainaut, ou espèces à remettre au trésorier, ou carte bleu auprès du trésorier). Photo d'identitéDate Certificat médicalNom du médecinNuméro au conseil de l'ordre du médecinCertificat médical ou formulaire CERFA 15699*1TARIF DES COTISATIONSLa cotisation comprend : - La licence fédération- L’accès au matériel du club (1) et aux infrastructures- L’assurance(1) Le club prête aux joueurs des crosses d’initiation et des tenues de gardien pour les entraînements, des maillots de match pour les compétitions et tournois, la cotisation ne comprend pas l’achat de matériel personnel, ni de maillots de match personnels. Pour les moins de 15 ans (inclus) :- 40€ Pour les 16 ans et plus :- tarif compétition : 100€- tarif loisir : 80€- étudiants et demandeurs d'emploi : 50€ Paiement à effectuer au club soit : Par chèque (ordre : Unihockey Club Les Grizzlys du Hainaut), en liquide, par carte bancaire (terminal de paiement disponible au club), par virement (IBAN : FR45 2004 1010 0513 4145 4X02 672 / BIC : PSSTFRPPLIL) . MENTIONNER LORS DU VIREMENT "inscr. floorball + nom de(s) l'inscrit(s)" SeparatorDROIT A L'IMAGE + TRANSPORTS + LETTRE DE DÉCHARGEMerci de remplir et signer les documents ci-dessous (à imprimer ou à recopier sur papier libre), et de les transmettre au club en même temps que le versement de la cotisation. Formulaire Droit à l'image + transports + déchargeFormulaire rempli signé scannéSend Error occured. Please confirm your data and submit again: